성공사례

사건의 개요

이번 사건의 의뢰인은 보험사에 암보험을 가입하였고,

암보장개시일 이후 암으로 진단 확정 받았습니다.

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이에 의뢰인은 보험사에 보험계약에 따른 암진단비 및 암수술비 등 보험금을 청구하였으나,

보험사는 암보장개시일 전 암으로 진단받은 사실이 확인되었다는 사유로 보험금 지급을 거절하였습니다.

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이에 의뢰인은 어려운 형편에 보험금을 조금이라도 받아 하루라도 치료를 받기 위해 법률사무소 강물에 소송 수행을 의뢰하셨습니다.

사건의 진행 과정

법률사무소 강물은 아래와 같은 점에서 보험사가 보험계약 및 보험약관의 해석을 잘못하여 의뢰인의 보험금 청구를 거절한 것이라고 주장하였습니다.

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1.의뢰인은 암보장개시일 이전에는 '최종 확정 진단'이 아닌 '의증(추정) 진단'만을 받은 사실

2.의뢰인은 암보장개시일 이후 확정 진단을 받은 사실

3.'의증(추정) 진단'과 '최종 확정 진단'은 그 의미가 명확하게 다른 점

4.보험사는 '의증(추정) 진단'이 아닌 '확정 진단'이 있는 경우에만 보험금을 지급하고 있어 '확정 진단'이 있는 경우를 엄격하게 판단하고 있는 점

5.'확정 진단'한 전문의도 '확정 진단'일자가 암보장개시일 이후라는 소견을 밝힌 점

6.이 사건 보험계약 및 보험약관은 암의 진단 '확정'의 의미와 시기 등에 관하여 명확하게 정하지 않고 있으므로, 계약자에게 유리하게 해석되어야 하는 점

등을 강력하게 주장하여 이 사건 청구가 인용되어야 한다는 것을 피력하였습니다.

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사건의 결과

보험사 측은 전문심리위원의 의견을 들어볼 것을 요청하였고,

이에 전문심리위원은 '병리학계에서 법적 책임 부담 때문에 확진 대신 의증(추정)으로 표현한 것일뿐 사실상 암으로 간주하는 표현이고, 다만 진단 시점이 보장 개시일 이전에 조기에 이루어진 사례로 계약자가 사기로 보험금을 받으려고 했을 가능성은 매우 낮고 '선의의 소비자'일 가능성이 높아보이므로 부분 보상으로 합의하는 것이 합리적이라고 판단된다.'라는 의견을 개진하였습니다.

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이 사건 재판부는 재판을 하기에 앞서 먼저 조정절차에 회부하였습니다.

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조정기일에서 보험사 측은 '암보장개시일 이전에 암 확정 진단이 있었다는 전문심리위원의 의견이 있었으므로 조정에 응하기 어렵다.'라고 주장하였으나,

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법률사무소 강물은 '전문심리위원의 의견은 사후적이고 의학적인 인과관계에 따른 판단일 뿐, 이 사건 보험계약 및 보험약관의 해석과 무관한 의견인바, 보험사는 보험금 전액을 지급할 의무가 있으나 상호 양보한다는 조정의 의미와 의뢰인이 일부 금액이라도 최대한 빨리 지급받기를 원하므로 보험금의 50%정도를 지급받는 것으로 조정할 의사가 있다.'라고 조정안을 제시하였습니다.

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조정위원님께서도 보험사 측이 인용한 전문심리위원의 의견은 보험계약의 해석과 무관하고, 보험사 측이 불리한 상황으로 보여 가능한 조정에 응할 것을 권유하였고,

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이에 보험사는 보험금의 50%정도를 지급하는 조정안에 응하는 대신, 중복 청구 가능성을 사전 방지하기 위해 '암진단비 담보가 무효'라는 내용을 추가하여 줄 것을 요청하였습니다.

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이 사건 재판부는 양 당사자의 의견을 수렴하여 아래와 같이 조정결정하였습니다.

보험사는 조정결정이 확정되기도 전에 의뢰인에게 결정금액을 입금하였고, 사건은 원만히 종결되었습니다.